Qual è la struttura che connette il granchio con l’aragosta,

                                                               l’orchidea con la primula e tutti quattro con me?

                                                               E tutti noi con l’ameba da una parte e lo schizofrenico dall’altra?

                                                                                                                               (Gregory Bateson)

LA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA

(Dott. Paolo Ripanti)

La Riabilitazione Psichiatrica è una branca della Psichiatria che necessita di una sua identità ed autonomia perché possa svolgere una funzione terapeutica e possa contribuire a quei cambiamenti evolutivi che renderanno il paziente sempre meno soggetto portatore di disagio e sempre più individuo capace di incamminarsi su un suo percorso di realizzazione personale.

La RP è caratterizzata da due elementi uno riguardante il tempo, l'altro il rapporto che essa intrattiene con la malattia.

Per quanto concerne il primo elemento, il tempo, la RP può offrire un’occasione di abilitazione e/o di recupero di qualità smarrite attraverso un intervento caratterizzato da una grande durata e continuità, che si dipana nell’arco delle settimane, dei mesi ed a volte può protrarsi per anni.

Quello che in genere per la Psichiatria diventa un problema, il tempo che tende a dilatarsi negli anni, per cui la persona diventa un assistito vita natural durante, per la Riabilitazione è un dato di fatto da cui bisogna partire: la persona con il suo sistema familiare e con gli altri suoi gruppi umani  con cui intreccia relazioni significative (comprendendo quindi anche gli amici, i compagni, le relazioni affettive, l’ambiente di lavoro, ecc.) se è approdato alla trasformazione psicotica con tutto il suo carico di disturbi del pensiero e della percezione, con l’appiattimento dell’affettività e della volizione, con la disabilità e, ancor più frequentemente, con il mancato raggiungimento di abilità che invece si sarebbero dovute conseguire, ecco se noi constatiamo tutto questo, è evidente che la Riabilitazione ha bisogno di tempo e di costanza.

Del resto se noi pensiamo che già di per sé lo sviluppo dell'essere umano verso la maturazione è comunque un percorso lungo ed accidentato che richiede cure ed attenzioni costanti da parte della famiglia per molti anni, è facile capire che se esso si blocca per un processo patologico questo percorso diventerà ancora più impervio e difficile e la persona avrà bisogno non di compagnie estemporanee ma di guide che l'accompagnino per lunghi tratti.

Certo in un primo episodio, in un esordio psicotico è lecito pensare e tentare di risolvere il quadro clinico e forse anche di eliminare le condizioni favorenti una recidiva della malattia: psicoterapia, psicofarmacoterapia, interventi di assistenza sociale per favorire inserimenti lavorativi o interventi nelle scuole, ecc. potrebbero, possono riportare equilibrio nel corso di un tempo relativamente breve senza che insorgano grosse lacerazioni all’interno della famiglia, con il soggetto in cui emerge il disagio clinico che riesce a portare avanti la propria esistenza e la propria vita compiendo le normali tappe del suo ciclo biologico-evolutivo.

A volte, però, questo non accade e l’intervento terapeutico non riesce ad eliminare ciò che ha prodotto la psicosi: a questo punto le proposte sanitarie diventano croniche, perché si ripetono sempre uguali perdendo ogni volta d'efficacia, mentre il farmaco somministrato ormai da qualche anno mostrerà sempre di più la propria tossicità e sempre meno la propria efficacia.

Non è tanto il tempo, però, che ci dà la nozione della cronicità quanto la cristallizzazione della vita della persona che non riesce più a progredire;  possono essere passati sei mesi o sei anni, ma niente sembra cambiare con gli operatori anch’essi diventati parte di un sistema patologico perché non riescono a proporre nuove soluzioni.

Ovviamente più il tempo passa senza che si producano cambiamenti evolutivi e più le distorsioni prodotte dalla psicosi si radicano, diventando sempre più parte inscindibile della persona. Non è più possibile pensare d'eliminarle, se non si è riusciti all’inizio, probabilmente accompagneranno la vita dell’individuo per sempre; si tratta di prenderne atto, ed è questo il secondo elemento, per passare ad un intervento terapeutico di ordine diverso che asseconda il processo psicotico e cerca di creare un ambiente di vita in cui esso risulti meno penalizzante.

Assecondare il processo psicotico vuol dire non porsi il problema dell’eliminazione dei sintomi (sintomi psicotici, dunque disturbanti ed inquietanti), quanto quello di puntare sulla parte di io sano che convive con la propria follia.

Su questi due elementi, pertanto, si appoggia la RP: per incidere sulla quotidianità e sulle spinte motivazionali, le uniche in grado di far emergere una creatività sepolta o mai nata, occorre tempo e continuità, occorre cioè essere-con-il paziente, a volte prendendolo per mano, a volte semplicemente standogli a fianco mentre compie le sue esperienze. Occorre, inoltre, un diverso modo di rapportarsi con l'esistere psicotico tollerandone le anomalie e cercando di renderle compatibili con il contesto socioculturale della persona in difficoltà.

La R. non ha il compito di ridurre le persone a cittadini esemplari secondo modelli più o meno conformistici, ma ha quello di far emergere dalle macerie dell'apatia post-crisi psicotica una persona che sarà sicuramente diversa dalla maggiorparte della gente normale, ma che nonostante la sua sragione potrebbe ugualmente integrarsi nella società, arricchendola di significato insoliti ma non per questo inutilizzabili.

Naturalmente ciò non significa che non debba essere più fatta una farmacoterapia o una psicoterapia dopo i primi fallimenti iniziali, anzi, questi interventi in certi frangenti saranno ancora  estremamente utili perché potranno segnare delle discontinuità, delle occasioni per poter ad es. lavorare o per acquisire nuove consapevolezze, però, al contrario, non si può neppure pensare che la Riabilitazione sia un semplice spazio-tempo di intrattenimento per i malati dove possa essere ottimizzata la compliance nei confronti della psicoterapia e della farmacoterapia, mentre essa è, invece, uno strumento complesso ed articolato che nel suo insieme assume un carattere specificamente terapeutico.

Nell'ambito del DSM di Jesi la Riabilitazione Psichiatrica ha come sede d'intervento una struttura  costituita dal Servizio Riabilitativo Residenziale (SRR) e dalle Case Famiglia o Gruppi Appartamento (GA). I nomi e le sigle di queste strutture, naturalmente, ci inducono a considerare soprattutto il loro aspetto funzionale superando il concetto di contenitori spaziali che rischierebbe di ricondurci (operatori ed utenti) al manicomio.

La funzione dell'SRR e dei GA avviene in un ambito di residenzialità perchè, per ottenere un processo di crescita dell'individuo, è necessaria una separazione-individuazione dalla famiglia di origine e la scoperta di una giusta distanza dalle figure parentali con cui sarà indispensabile intrattenere un contratto terapeutico di costante collaborazione.

L'esperienza insegna, infatti, che in certe situazioni patologiche, soprattutto dove vi sono molti rischi di cronicizzazione ed ancor di più in situazioni di stallo che datano da anni, la Residenzialità, cioè  l'elaborazione di un progetto terapeutico in un ambito abitativo comunitario, possa permettere un percorso verso la maggiore autonomia possibile altrimenti impraticabile.

Tale soluzione che prevede una separazione è spesso dolorosa e non alla portata di tutte le situazioni di disagio: ma quando è indicata e possibile essa è portata avanti nell'SRR e, successivamente nei GA come un percorso terapeutico-riabilitativo unico.

La RP si fonda su un insieme di strumenti che se presi singolarmente hanno scarso valore, mentre considerati nella loro sinergia vanno a costituire un processo terapeutico.

In genere gli strumenti che si utilizzano in ambito residenziale hanno a che fare con la cura dell'individuo, con il recupero delle sue abilità fondamentali e con l'acquisizione di quelle che non ha mai posseduto (la cura del sé, lo sviluppo di competenze per vivere da solo, il recupero o la scoperta di motivazioni attraverso stimoli ed esperienze di gratificazione e piacere, l'analisi dei bisogni, ecc.).

Nell'ambito della Semiresidenzialità il progetto riabilitativo invece tiene conto del fatto che la famiglia può ancora dare un contributo perchè la convivenza non costituisce comunque un ostacolo insormontabile per uno sviluppo delle potenzialità dell'individuo (ma anche di tutto il resto del sistema), oppure tiene conto del fatto che   il soggetto vive già da solo (avendone le competenze) ma che, nondimeno,  necessita di un intervento di tipo riabilitativo.

In queste situazioni l'intervento prestato in ambito di semiresidenzialità utilizza prevalentemente  gli strumenti che rendono possibile l'integrazione e l'inclusione sociale cercando di recuperare e/o sviluppare un rapporto dialettico e di comunicazione con l'ambiente sociale di vita della persona e,  in senso più ampio, cercando di servirsi di tutti gli strumenti che sono utili per combattere l'emarginazione e lo stigma che pesa sui malati mentali (dall'inserimento al lavoro alla fruizione del tempo libero).

Naturalmente Residenzialità e Semiresidenzialità sono due dimensioni tra loro permeabili, mai nettamente distinte e separate costituendo spesso l'una il complemento o il completamento dell'altra.

Ciò che viene chiamato progetto (ri-)abilitativo individuale  si focalizza sui bisogni, le richieste e le necessità dell'individuo considerato nei suoi contesti di appartenenza.

Il PRIn. può essere elaborato utilizzando delle specifiche tecniche e strategie quali la Riabilitazione Psicosociale di Mark Spivak, la logica affettiva di Luc Ciompi, il sistema VADO di Morosini, le concezioni di Libermann, le elaborazioni di alcune scuole italiane come quella di Verona (Lorenzo Burti e colleghi). Utile possono essere, sicuramente delle tecniche psicoterapeutiche non propriamente riabilitative come la Psicoeducazione secondo Ian Falloon o paradigmi di pensiero come le ottiche sistemico-relazionali, psicoanalitiche, psicodinamiche e cognitive che informano di sé tutta la Psichiatria. Ed in fine, naturalmente, si potranno e dovranno costituire gruppi operativi centrati sulla convivenza, sul significato della residenzialità e della semiresidenzialità, senza dimenticare la crezione di gruppi multifamiliari di evidente carattere assembleare.

Il PRIn, comunque concepito. si incrocia con la strutturazione del tempo e dello spazio che fanno parte delle prassi e elle teorie della R. con lo scopo ultimo di  favorire il ripristino di scansioni quotidiane non caotiche ed il ripristino di relazioni sociali compatibili con un ambiente di vita 'possibile' e l'emergere degli aspetti più originali e creativi della persona.

La strutturazione dello spazio-tempo riabilitativo costituisce il setting entro cui si muovono le persone e gli operatori nell'attuazione degli obiettivi terapeutici.

Il setting riabilitativo ha caratteristiche peculiari in quanto non dura 50 minuti come una seduta psicoanalitica, né un’ora e mezza come una terapia di gruppo o una terapia familiare, esso è una cornice che si mantiene per ore o per un intero  giorno e viene riproposto tutti i giorni, non certo due o tre volte la settimana, una volta ogni 15 giorni o una volta al mese.

Esso, inoltre non si rivolge ad un individuo, ad una famiglia, nucleare o estesa ma a gruppo umano molto grande di almeno cinquanta persone, considerando anche gli operatori. Al suo interno molte di queste persone sono unite da vincoli familiari: il setting, pertanto, assume periodicamente la la forma di un grande gruppo multifamiliare.

Nella sua dimensione spaziale, dunque, il setting è enorme rispetto agli spazi utilizzati dalle psicoterapie: un gruppo di cinquanta persone ha una potenzialità ed una ricchezza di proposte molto grande, si dilata oltre la propria sede muraria, arriva nelle sedi di inserimento lavorativo ad esempio o di attività ludico-culturali, in varie parti del territorio dove vivono gli utenti; a volte raggiunge luoghi lontani anche centinaia di chilometri (con il turismo sociale, ad esempio). Di fatto esso ha anche una dimensione pubblica (integrazione sociale, lotta allo stigma, ecc.), accanto a quella intima e privata.

Dentro questo setting così esteso, probabilmente più simile alla vita reale che alle suggestioni di una seduta psicoterapeutica, vengono proposte delle strutturazioni ritualizzate del tempo e dello spazio, le attività di gruppo, quali il gruppo giornale, gruppo sport, gruppo musica, cinema, ecc. oppure attività di tipo pratico quali orticoltura, falegnameria, bricolage, ecc. (l'allegato rappresenta una sintesi 'storica' di buona parte delle attività di gruppo svolte in ambito riabilitativo).

Esistono poi attività che sono legate alla originale storia di un certo servizio riabilitativo o al particolare contesto in cui si inserisce: ciò che è importante è che le attività non diventino fine a se stesse o servano a soddisfare  bisogni più o meno narcisistici degli operatori, ma che ogni volta vengano rivalutate alla luce dei bisogni e degli interessi realmente perseguibili dagli utenti individuati nei singoli progetti personalizzati.

Le attività, che possono dar vita anche a produzioni creative di intrinseco valore, sono comunque degli strumenti  che servono per cogliere gli obiettivi fissati nei progetti individuali per i pazienti.

Ciò che viene prodotto o creato dalla comunità di riabilitazione potrà essere ulteriormente utile per un progetto di lotta allo stigma e di promozione della tutela della salute mentale della popolazione.

In questo senso c'è da sottolineare che in questi ultimi anni la Psichiatria, soprattutto per ciò che concerne il versante della Riabilitazione, si è proposta a livello sociale non più solo come un problema cronicamente senza risposte, ma anche come una risorsa possibile in quanto fondatrice di un nuovo paradigma dove è il mondo del dis-agio psichico a fornire occasioni di inclusione al resto della società (con il turismo sociale, le attività sportive, i dibattiti e le rassegne di carattere culturale ed artistico, la creazione di possibilità di lavoro, ecc.).

Dentro il setting si muovono gli utenti, in relazione tra loro e con il gruppo degli operatori (più da vicino l’équipe della Residenzialità che ancora coincide con quella della Semiresidenzialità,  poi sullo sfondo il resto degli operatori del DSM e cioé l'équipe del territorio e quella dell'STDCO).

L’équipe degli operatori della Residenzialità e Semiresidenzialità è composta da varie figure professionali con retroterra scientifico-culturali diversi, a volte apparentemente scarsamente compatibili che però debbono sforzarsi di accantonare alcune loro certezze ed acquisizioni per potersi mettere in discussione e poter così accedere ad una dimensione nuova che è quella del riabilitatore, dove le differenze non sono annullate, dove ognuno lavora con il suo carico di responsabilità stabilito dalla legge, consapevole però che il suo bagaglio di partenza non è sufficiente e deve essere arricchito ed integrato con quello dei colleghi. Pertanto, educatori, infermieri, assistenti sociali, psicologi e psichiatri terranno fra loro rapporti di collaborazione dove ogni figura si assume sempre il 100% della responsabilità e dove ciò che deve circolare è la comunicazione e non il rapporto fondato sul potere che deriva dalla gerarchia.

La Riabilitazione, pertanto, non consiste solo nel recupero di abilità perdute o nell'acquisizione di abilità mai possedute ma consiste, anche e soprattutto , nella creazione di una  struttura-che-connette quelle singole abilità (e dunque anche le abilità del personale cioè la sua professionalità, la sua capacità di entrare in una relazione intellettuale ed affettiva significativa, ecc.). 

Essa infatti deve erogare una funzione empatica, cioè deve possedere la capacità di ri-conoscere le proprie affinità per potersi identificare nell’altro: probabilmente tale funzione è carente nelle famiglie con un membro gravemente disturbato dal punto di vista psichico, dove si determina  perdita di senso e con-fusione psicotica; quando ciò si verifica anche nell’équipe degli operatori, questa perde gran parte delle sue valenze terapeutiche e non può essere di grande aiuto all’utenza.

Al di là di tutte le tecniche e strategie riabilitative, siano esse prestate in ambito di Residenzialità o di Semiresidenzialità, l’équipe dei riabilitatori potrà effettivamente ria-abilitare se sarà in grado  di fungere da modello per il gruppo degli utenti in riabilitazione, vale a dire se sarà in grado di trasmettere l’abilità fondamentale empatica che connette le singole abilità dando loro un senso ed un’energia in grado di suscitare nelle persone sofferenti la giusta spinta motivazionale che consenta loro di condividere realmente i programmi terapeutico-riabilitativi.