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GLI ACCERTAMENTI E TRATTAMENTI SANITARI BBLIGATORI
La normativa riguardante gli Accertamenti e Trattamenti Sanitari Obbligatori (ASO e TSO)
NORME GENERALI
Possono essere disposti all’autorità sanitaria nei casi previsti dalla legge n.833 del ’78 e nei casi espressamente previsti dalle leggi dello Stato, secondo l’art. 32 della Costituzione “nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura”. ASO e TSO sono l’ultima ratio, essendo “gli accertamenti e trattamenti sanitari di norma volontari”.
ASO e TSO sono disposti con provvedimento del Sindaco nella sua veste di autorità sanitaria, su proposta motivata di un medico.
Competente per i provvedimenti obbligatori, pertanto, è l’Ente Comune, sia in quanto autorità che li emana, sia come organo chiamato a dar loro attuazione. Più particolare, il Sindaco individua nel corpo Polizia Municipale il personale che notifica ed esegue l’ordinanza in quanto, quest’ultima, come tutte le ordinanze, ha un’impostazione forzata e riveste il carattere di un’operazione di “polizia amministrativa” diretta al rispetto di provvedimenti e regolamenti dell’autorità quali sono appunto i trattamenti obbligatori.
E’ ovvio però che ordinanze di ASO e TSO costituiscono un atto sanitario, oltre che amministrativo, e pertanto la loro esecuzione richiede la presenza contestuale ed attiva del personale sanitario (medici ed infermieri). Per questo motivo l’articolo 33 della legge 833/78 (riforma sanitaria) recita che i TSO e gli ASO “sono attuati dai presidi e servizi sanitari pubblici territoriali e, ove necessiti la degenza, nelle strutture ospedaliere pubbliche o convenzionate”. Ed ancora, ASO e TSO “devono essere accompagnate da iniziative volte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato…..nel corso del provvedimento obbligatorio, l’infermo ha diritto di comunicare con chi ritenga opportuno…..chiunque può rivolgere al Sindaco richiesta di revoca o modifica del provvedimento”.
Sulla richiesta di revoca o di modifica il Sindaco ha tempo 10 giorni per decidere in un senso o in un altro.
I provvedimenti obbligatori possono essere di due tipi:
1) per patologie psichiatriche
2) per patologie non psichiatriche
PROVVEDIMENTI OBBLIGATORI PER PATOLOGIE PSICHIATRICHE
Sono previsti:
A) TSO extraospedalieri
B) TSO ospedalieri
C) Accertamenti Sanitari Obbligatori
TSO extraospedaliero
Viene effettuato dopo l’emissione dell’ordinanza del sindaco, su proposta motivata di un medico. Va effettuato tenendo conto di quanto sopra detto a proposito dell’art.32 della Costituzione e dell’art. 33 della Legge n. 833 del ’78. Il TSO extraospedaliero va effettuato quando il medico proponente riscontra nel paziente alterazioni psichiche tali da richiedere “urgenti” interventi terapeutici, quando gli stessi non sono accettati dall’infermo (art.34, L. 833) e quando esistono le condizioni e le circostanze che consentono di adottare in modo tempestivo idonee misure sanitarie extraospedaliere. La durata dell’ordinanza di TSO extraospedaliero è fissata in sette giorni, eventualmente rinnovabili e revocabili (Vedi direttiva Regione Emilia Romagna).
E’ possibile ipotizzare l’effettuazione del TSO extraospedaliero presso il Pronto Soccorso di un Ospedale pubblico, presso ambulatori medici o presso il domicilio del paziente.
TSO ospedaliero
Il TSO in regime di degenza ospedaliera si rende indispensabile quando, oltre alle alterazioni fisiche tali da richiedere urgenti interventi che vengono rifiutati, non sussistono le condizioni e le circostanze che consentono di adottare tempestive ed idonee misure extraospedaliere. In questa circostanza è indispensabile, oltre alla proposta motivata di un medico, la convalida di un medico del Servizio Nazionale (quali ad esempio, possono essere i medici dei distretti, dei Servizi di Guardia Medica, dei Servizi Psichiatrici Territoriali, ecc.).
L’ordinanza del Sindaco che dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera, deve essere emanata entro 48 ore dalla convalida di cui all’articolo 34 della legge n. 833.
Il TSO ospedaliero può essere attuato esclusivamente presso i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC). Esso ha durata di 7 giorni eventualmente rinnovabili o revocabili.
Accertamento Sanitario Obbligatorio (ASO)
Viene effettuato dopo ordinanza del Sindaco, su proposta motivata di un medico. Si tratta di uno strumento mirato ad entrare in contatto con una situazione che altrimenti sarebbe inavvicinabile e per la quale si sospetta la presenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti provvedimenti terapeutici. L’ASO non può essere effettuato in condizioni di degenza ospedaliera, non essendo previste, per questo istituto, tutela giurisdizionali.
Nell’ordinanza del Sindaco deve essere specificato dove si intende effettuare l’ASO (ambulatorio, domicilio del paziente, pronto soccorso di ospedale civile ove sia presente o attivabile una consulenza psichiatrica).
Per quello che riguarda il Trattamento Sanitario Obbligatorio nei confronti dei minori rimangono valide le indicazioni generali per i provvedimenti sanitari obbligatori. Tuttavia nei confronti dei minori possono verificarsi situazioni peculiari quali:
- minore bisognoso di cure urgenti, consenziente ad esse, ma i genitori risultano contrari all’intervento proposto dal Sanitario;
- minore bisognoso di cure urgenti, non consenziente, ma con i genitori favorevoli all’intervento.
In questi casi il TSO va sempre formalizzato, specificando dettagliatamente la motivazione,con lo scopo di coinvolgere comunque il Giudice Tutelare che oltre a garantire un paziente sottoposto a restrizione della libertà personale, garantisce un minore in una situazione in cui, quasi sempre, si associano il disagio psichico interiore e problematiche di tipo familiare.
PROVVEDIMENTI OBBLIGATORI PER PATOLOGIE NON PSICHIATRICHE
Sono previsti Accertamenti e Trattamenti Obbligatori Extraospedalieri ed ospedalieri.
E’ sufficiente un certificato di proposta ed ordinanza del Sindaco. Il medico psichiatra interpellato da un altro medico allo scopo di legittimare l’imposizione di un ASO o un TSO per patologie non psichiatriche, sulla base dell’art.33 della L. 833/78, non ha alcun titolo per intervenire, in quanto predetto articolo legislativo riguarda esclusivamente le malattie mentali. Qualsiasi intervento sanitario è praticabile in forma obbligatoria solo quando le finalità e le modalità operative sono previste da uno specifico strumento normativo, oppure quando esiste una minaccia per la salute ed incolumità, pubblica. L’art.33, pertanto, non può essere utilizzato per operare interventi sanitari contro la volontà del singolo, pure se questi è affetto da patologie che possono arrecare grave danno, anche mortale, alla salute della persona stessa, quale può essere ad esempio un cancro: sostanzialmente si ribadisce il diritto a rimanere ammalato.
TUTELE GIURUSDIZIONALI
Sono previste per il TSO ospedaliero per malati mentali (art.34 e 35), non sono previste per ASO e TSO extraospedalieri, per malati mentali e per ASO e TSO ospedalieri, per patologie organiche non mentali.
Le tutele giurisdizionali consistono in:
- notifica dell’ordinanza sindacale, entro 48 ore dal ricovero, tramite messo comunale, al Giudice Tutelare;
- convalida, entro le successive 48 ore, da parte del Giudice Tutelare che “adotta i provvedimenti urgenti che possono essere necessari per preservare ed amministrare il patrimonio dell’infermo”.
Il TSO ha durata di 7 giorni: entro tale lasso di tempo il Sanitario responsabile del servizio in cui è ricoverato il paziente deve comunicare al Sindaco che ha emesso il provvedimento:
- il prolungamento della degenza in regime di TSO oltre il 7° giorno (indicandone la presumibile durata),
- la cessazione del TSO, mentre la degenza continua in condizioni di ricovero volontario;
- la dimissione del ricoverato.
Infine il Responsabile Sanitario può comunicare al Sindaco anche la cessazione del provvedimento obbligatorio prima della scadenza degli iniziali 7 giorni.
Nel caso di prolungamento della degenza oltre il 7° giorno, il Sindaco emetterà nuova ordinanza che dovrà ricevere ulteriore convalida dal Giudice Tutelare.
INTERVENTI CHE NON NECESSITANO DI OBBLIGATORIETA’
Esistono situazioni che seppure caratterizzate da urgenza e drammaticità, non necessitano dell’attivazione delle procedure dei provvedimenti obbligatori.
Il sanitario, in presenza di situazioni nelle quali si riconosca un grave pericolo per l’incolumità del paziente o di altri (stato di necessità), deve intervenire direttamente, anche a costo di limitare la libertà del paziente. In questa situazione, naturalmente, può avvalersi dell’intervento delle forze dell’ordine. Infatti l’art.54 del Codice Penale prevede che non è punibile chiunque compie azioni che altrimenti costituirebbero dei reati, nella necessità di salvare se o altri da un pericolo attuale di danno grave alla persona, non altrimenti ovviabile.
Purtroppo, molto spesso si avviano procedure di TSO facendo un uso improprio del concetto di stato di necessità così come è previsto dal Codice Penale.
Infatti, nell’ipotesi che esista veramente uno stato di necessità e che cioè ci si trovi di fronte ad un “pericolo” attuale, il TSO crea un inutile anzi dannoso rallentamento di intervento che, al contrario, data la situazione così definita, dovrebbe essere quanto mai tempestivo.
Inoltre, continuare a confondere sistematicamente lo stato di necessità con il TSO contribuisce a determinare una situazione di ritardo culturale che alimenta l’equivalenza tra follia e pericolosità che non necessariamente è presente quando ci si trova di fronte ad una situazione urgente. Di fatto il legislatore ha stabilito che il TSO venga effettuato, indipendentemente dall’esistenza o meno di uno stato di necessità, cui gli art. 34 e 35 della legge n. 833 non fanno riferimento alcuno essendo gli interventi obbligatori volti esclusivamente alla cura di una patologia. E’ indispensabile, pertanto, per lo meno in psichiatria, riuscire a capire che all’interno di una situazione di urgenza esiste il pericolo “potenziale” che va discriminato da quello “attuale”. Ciò è fondamentale perché il concetto di urgenza stesso conservi una sua validità e possa indirizzare una prassi che è quella che infine può condurre alla scelta da parte di un medico di proporre o convalidare un TSO. Al contrario, se il pericolo è giudicato “attuale” non esiste solo”urgenza psichiatrica”, ma stato di necessità che rende inutili e dannosi i passaggi burocratici imposti dal TSO, dovendo agire immediatamente per scongiurare un pericolo.
Questo naturalmente non significa una conseguente incompetenza del Corpo di Polizia Municipale nell’attuazione pratica degli Accertamenti Trattamenti Sanitari Obbligatori (se non c’è pericolo, non c’è bisogno di vigili) che rimangano comunque un fatto contestuale essendo una procedura complessa che riunisce aspetti sanitari ed amministrativi (rispetto delle leggi e dei regolamenti, ecc…).
Inoltre, in presenza di stati confusionali o di stati di coscienza gravemente alterati (incapacità di esprimere consenso o dissenso nei confronti di proposta di intervento sanitario), il paziente è praticamente incapace di recepire proposte e valutarle, come di esprimere non solo un consenso, ma anche una qualsiasi forma di reale dissenso.
In queste situazioni il sanitario è tenuto a mettere in atto tutti gli interventi necessari, compreso un ricovero ospedaliero, senza dover ricorrere a provvedimenti obbligatorI.
RAPPORTI FRA OPERATORI SANITARI E CORPO DI POLIZIA MUNICUIPALE
La complessità degli Accertamenti e Trattamenti Sanitari Obbligatori rende indispensabile la collaborazione tra gli operatori dei Servizi Psichiatrici ed il Corpo di Polizia Municipale che devono integrare le loro rispettive competenze.
Al contrario, dopo l’avvento della Riforma Psichiatrica, si è passati bruscamente da una situazione in cui il malato mentale era considerato quasi alla stregua di un criminale (che dunque subiva un massiccio intervento delle Forze dell’Ordine) ad una situazione di delega quasi totale agli operatori psichiatrici. A questo proposito basti pensare ai pareri che esprimeva l’Avvocatura Generale dello Stato a proposito dell’ “accompagnamento ai luoghi di cura (che) non è più considerata operazione di polizia, ma esclusiva operazione sanitaria…” e che “l’avviamento dell’alienato al luogo di cura appare di stretta competenza degli organi dell’amministrazione sanitaria…” (1979).
Ora, fermo restando, che effettivamente l’esecuzione di un ASO o di un TSO non è un’operazione di polizia, ma un atto sanitario, è altresì evidente che l’Avvocatura a suo tempo non individuò tutte le responsabilità istituzionali che esistono quando deve essere eseguita un’ordinanza dell’Amministrazione Pubblica. Infatti le operazioni di ricerca, prelevamento ed accompagnamento del malato sottoposto a TSO o ad ASO non sono “sanitarie in senso stretto, ma solo preliminari alla presa in carico clinico-terapeutica vera e propria.
La loro attuazione è di competenza del Sindaco che ha emesso l’ordinanza, attraverso il Corpo di Polizia Municipale che ricopre funzioni di “Polizia Amministrativa”. Tuttavia, come è stato già detto,deve ritenersi obbligatoria la presenza contestuale del Servizio Psichiatrico Territoriale (Circolare del Ministero della Sanità – Direzione generale Ospedali 21/9/1992 e Circolare Ministero degli Interni del 24/8/1993), fermo restando che “qualora ogni possibile intervento del personale sanitario si dimostri vano e si renda necessario l’uso della coazione fisica per vincere la particolare resistenza opposta dal paziente, subentra la specifica competenza della Polizia Municipale istituzionalmente chiamata a provvedere all’esecuzione del provvedimento. L’intervento della P.M. non può ritenersi eventuale e subordinata a quello del personale sanitario bensì contestuale e tale contestualità deve esplicarsi attraverso la distinzione chiara dei rispettivi ambiti di intervento (Direttiva Emilia-Romagna).
Riferimenti legislativi citati
- Legge n.36 del 1904
- Legge n.615 del1909
- Legge n.431 del 1968
- Legge n.180 del 1978
- Legge n.833/1978, art.33, 34, 35, 64 (Legge di riforma sanitaria Nazionale)
- Art.32 della Costituzione
- Art.54 del Codice Penale
- Direttiva Regionale Emilia Romagna
In ordine alle procedure di accertamento e trattamento sanitario obbligatorio per malattie mentali, di cui agli art.33, 34, 35 L.n.833/1978)
- Avvocatura Generale della Sanità: Richiesta di chiarimenti sul Trattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.) per soggetti con patologia mentale (21/9/1992)
- Circolare Ministero dell’Interno del 24/8/1993